トップへ戻る
HOME コンセプト 診療内容・料金案内 ドクターのご紹介 研究と進化 医院のご紹介 よくあるご質問 ご予約 お問い合せ
お客様からお預かりしました個人情報に関しましては、
「医療法人社団 せいあい会」が責任を持って管理し、ご予約 以外での関連性のないメールやお電話、DMなどの宣伝行為に は使用いたしません。ご安心してご利用ください。
オンライン無料カウンセリング予約
「聖愛医科医科クリニック」「聖愛メモリアルクリニック医科歯科」ではオンラインでもカウンセリング予約をお受け しております。下記のフォームにご入力いただき、送信ください。
なお、お急ぎの方は美容外科外来予約受付(共通)0120-401-215にて御予約下さい。
＜ご入力時の注意＞
・ご入力は、漢字やひらがなやカタカナは全角で、アルファベットや数字は半角で入力してください。
・メールアドレスは正しくご入力頂かないと当院からのご返信は行えません。 必ずお客様がお持ちのパソコン用のメールアドレスをご記入頂きます様、お願いいたします。(携帯電話のアドレスは不可)
1.お客様情報記入欄
当院への来院歴 あり　　 なし
〜上記で「あり」とお答えの方のみ、下記の診察券番号・お名前・メールアドレスをご記入ください。〜
診察券番号 　 例）あ- 01234 (半角数字)
お名前 　 例）聖愛　愛子
メールアドレス
例）info@sei-cli.com (半英数) 携帯電話のアドレスはご遠慮ください。
〜上記で「なし」とお答えの方、または診察券番号がご不明の方のみ、下記のお客様情報をご記入ください。〜
お名前 　 例）聖愛　愛子
ふりがな 　 例）せいあい　あいこ
性別 女性　　 男性
年齢 歳　 例）25(数字のみ)　※年齢により施術内容が異なる場合がございます。
郵便番号 　 例）310-0123(半角数字)　　郵便番号がわからない方
都道府県
それ以降の住所
例）茨城県水戸市元吉田町012-1 聖愛荘A203号室(英数字のみ半角)
メールアドレス
例）info@sei-cli.com (半英数) 携帯電話のアドレスはご遠慮ください。
電話番号 　 例）029-123-5678 (半角数字)
2.ご予約内容
診療内容
各科目に関しては診療内容ページにて詳細を掲載しております。
診療科目
複数診療をご希望の方は選択頂いた内容以外の科目を下記のカウンセリング内容にご記入ください。
また、「その他」と選択頂いた方も具体的な内容を下記のカウンセリング内容にご記入ください。


カウンセリング内容
来院希望場所 聖愛医科歯科クリニック(水戸)　　 聖愛メモリアルクリニック医科歯科(常陸太田)
来院希望日 第1希望日 月 日 時〜 時頃

第2希望日 月 日 時〜 時頃

第3希望日 月 日 時〜 時頃

診療内容または各医院・各科により、診療時間も異なりますので、
医院のご紹介ページにて診療時間をご確認ください。
当日手術の希望 希望する　　 希望しない　　 相談次第で希望
ご希望の返信方法 E-mail　　 お電話
下記のボタンを押すと、入力内容の確認画面が表示されますので、
問題が無ければ次の画面内の「送信する」ボタンをもう一度押してください。
個人情報のお取扱について このサイトについて